Idag publicerade vi en ny artikel (“Effectiveness and cost-effectiveness of individually tailored Internet-delivered cognitive behavior therapy for anxiety disorders in a primary care population: A randomized controlled trial“)i Behaviour Research and Therapy. Men först en liten bakgrund…
Det finns åtskilliga välgjorda epidemiologiska studier kring ångestsyndrom från olika länder och kulturer. Samtliga visar på en hög livstidsrisk. Enligt en stor amerikansk prevalensundersökning i normalpopulationen var risken att någon gång under sitt liv diagnosticeras med någon typ av ångeststörning 24,9 procent. Förutom ett omfattande personligt lidande medför detta också betydande kostnader och negativa konsekvenser för samhället. En annan aspekt som frekvent kommenteras i litteraturen är att personer med ångest ofta har andra samsjukliga problem och dessutom flera olika ångeststörningar. Exempelvis visade Kessler och medarbetare att mer än 50% av de deprimerade också uppfyllde diagnostiska kriterier för en eller flera ångeststörningar.
Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) blir många som drabbats av ångestsyndrom oförmögna till arbete under kortare eller längre perioder. För vissa, och framför allt kvinnor, innebär ångestproblematiken att de riskerar att inte komma in på arbetsmarknaden över huvud taget. SBU redovisar en beräkning av de samhällsekonomiska kostnaderna. Beräkningen gjordes 1996 och visade att den totala kostnaden uppgick till cirka 20 miljarder kronor per år bara i Sverige. Sannolikt har kostnaderna ökat på senare tid då psykisk ohälsa anses vara ett växande problem, med ökande siffror när det gäller till exempel det procentuella antalet personer som går långtidssjukskrivna eller är förtidspensionerande.
Olika behandlingsmetoder med dokumenterad effekt har utvecklats för ångestproblem, främst läkemedel och olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT). Behandlingseffekterna med KBT är ofta bestående, medan effekterna av psykofarmaka är mer kortvariga vid exempelvis för social fobi. Vissa menar att det sannolikt krävs livslång behandling med psykofarmaka för vissa patienter för att behandlingseffekterna skall bestå. Mot bakgrund av att läkemedel även har en rad kända biverkningar, och att långtidseffekten av de moderna antidepressiva läkemedlen ännu inte är helt kända, tycks KBT vara ett bra behandlingsalternativ som också ofta föredras av patienter. Tyvärr är det dock få som kommer i åtnjutande av denna terapiform då antalet terapeuter med KBT-utbildning inte motsvarar behoven.
I ett försök att öka möjligheten för personer med psykologiska problem att få hjälp har internetbaserad KBT utvecklats. Sverige var tidigt ute med forskning kring internetbaserad kognitiv beteendeterapi och kan idag anses vara forskningsledande vid behandling av spelberoende, hälsoproblem, depression, men framför allt när det gäller ångeststörningar. Den internetbaserade behandlingen bygger på att patienten går igenom ett program, ofta med ett steg i veckan. Antalet veckor varierar mellan olika problemområden, men gemensamt är att det alltid finns någon form av terapeutstöd. Klienten är alltså aldrig helt utelämnad, utan det finns alltid en identifierad terapeut som har ansvar för varje behandlingsdeltagare. Detta terapeutstöd har visat sig centralt för ett bra utfall, men den exakta utformningen av stödet varierar. Vissa studier har enbart haft e-postlikande stöd, medan andra även har inkluderat korta telefonsamtal.
Metoden, ibland kallad vägledd självhjälp, har visat sig ge goda behandlingsutfall – särskilt när det gäller ångeststörningar. I metaanalyser finner man stora mellangruppseffektstorlekar. Förutom traditionella väntelistekontrollstudier har även direkta jämförelser gjorts där vägledd självhjälp ställts emot KBT administrerat på sedvanligt sätt (dvs öga mot öga i ett vanligt terapirum). Resultaten har varit goda både på kort och lite längre sikt. Vid paniksyndrom fann man exempelvis klara förbättringar för såväl traditionell KBT som vägledd självhjälp och där 88 respektive 92% av deltagarna var panikfria vid 12-månadersuppföljningen.
Det tycks således som om internetbaserad självhjälp, men med ett visst personligt terapeutstöd, har goda effekter på personers psykiska välbefinnande. Inte bara på symtomnivå, utan även andra aspekter så som livskvalitet. Men det finns framför allt två hinder som gör att man inte utan vidare kan generalisera de goda resultaten till samtliga personer med psykiska besvär.
Två problem med internetbehandlingar
Det första hindret är att de flesta deltagare har varit självrekryterade. Visserligen fanns det signifikanta skillnader i behandlingarnas trovärdighet när direkta jämförelser gjordes mellan internetbaserad hjälp och öga-mot-öga terapi. Detta så tillvida att deltagarna, innan de randomiserades, förväntade sig större förbättring om de fick öga-mot-öga behandling. Det skulle tala emot att de personer som deltagit i studierna var särskilt välvilligt inställda till internetbaserad hjälp. Än så länge finns det endast några få studier som undersökt om internetförmedlad KBT fungerar i den praktiska sjukvården.
Det andra problemet, som väsentligt minskar generaliserbarheten, är att alla studier hittills har inriktat sig på specifika syndrom, så som social fobi eller paniksyndrom. Inom sedvanlig KBT brukar psykoterapin individanpassas, vilket står i stark kontrast till de manualbaserade internetbehandlingarna. Vid traditionell KBT spelar det egentligen ingen roll exakt vilket syndrom man lider av, eller om man har besvär av mer än ett syndrom – behandlingen skräddarsys efter patientens unika problembild. Vid internetbaserad behandling har det hittills varit avgörande att man lider av det problem som behandlingen fokuserar på, t ex social fobi. Detta har inneburit att många deltagare exkluderats då de antingen inte nått upp till gränsvärdet för antalet DSM-kriterier för den aktuella störningen, eller att de förutom den aktuella störningen även har en annan komorbid störning som ansets vara mer primär.
Detta har resulterat i procentuellt höga exklusionssiffror. I en tidigare studie vid paniksyndrom, publicerad i den ansedda tidskriften American journal of Psychiatry anmälde sig 358 personer, men utav dessa inkluderades endast 17% (n=60). Det var alltså fler som exkluderades än som inkluderades. Diagnosmanualen DSM må ha sina fördelar, men i den kliniska verkligheten passar inte alla klienter alltid så enkelt in i kriteriesystemet, men kan trots det lida kliniskt signifikant. Huvudanledningen till exklusion i den ovan nämnda panikstudien var att man inte uppfyllde samtliga kriterier för diagnos (n=111) eller att man hade social fobi som sin primära diagnos (n=60). Eftersom den vägledda självhjälpen varit specifikt utformat för en särskild typ av ångestsyndrom har således många personer exkuderats som ändå potentiellt skulle vara betjänta av behandling. Att personer ofta exkluderas från KBT-studier har kritiserats kraftigt i psykoterapiforskningen.
Den nya studien
I en ny studie som idag publicerades i Behaviour Research and Therapy testade vi en ny typ av internetbehandling – nämligen en individuellt skräddarsydd behandling för personer med ångestproblematik. Istället för att testa ett färdigt diagnosspecifikt paket så anpassade vid behandlingen till den unika patientens problembild. Alltså, istället för att ge en person, som lider av social fobi som sitt primära problem, endast en behandling inriktad enbart på social fobi gjorde vi en intervju med personen och tog reda på vilka problem hen brottades med. Därefter satte vi samman ett indivuduellt behandlingsprogram. Detta nya sätt att leverera internetbehandlingar har nu testats i en större studie som alltså publicerades idag. Resultatet visar att effekten var god och att den dessutom var kostnadseffektiv. Läs den – den är publicerad under så kallad “open access” vilket innebär att den är fritt tillgänglig för alla.
Referens till den nya studien:
Nordgren, L. B., Hedman, E., Etienne, J., Bodin, J., Kadowaki, Å., Eriksson, S., Lindkvist, E., Andersson, G., & Carlbring, P. (2014). Effectiveness and cost-effectiveness of individually tailored Internet-delivered cognitive behavior therapy for anxiety disorders in a primary care population: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 59, 1-11. doi: 10.1016/j.brat.2014.05.007
Men allt med internetterapi är inte bara guld och gröna skogar – klicka på bilden nedan för att se ett nyhetsinslag som även tar upp negativa sidor:
