Ny studie jämför två behandlingar mot social fobi: KBT vs. Attention bias modification

by

Idag publicerade vi en ny studie som undersökte två saker: 1) jämförelse mellan KBT på internet och en ny experimentell behandling som bygger på att man med ett datorprogram tränar bort den automatiserad ovanan som många personer med social fobi har. Nämligen att fastna för negativa stimuli; 2) undersöka vad som medierar och modererar behandlingseffekterna.

Social fobi och uppmärksamhet

Människor med ångestproblematik, så som social fobi, tenderar att fokusera sin uppmärksamhet på negativ, obehaglig information i sin omgivning och tolka dessa situationer negativt. Den här tendensen är fullt förståelig med tanke på att människor med social fobi råkat ut för situationer där det förekommit negativ, obehaglig information i form av andras blickar, miner, kommentarer med mera. Men – den här benägenheten att fokusera på det negativa kan i det långa loppet orsaka problem eftersom det lätt blir en automatiserad vana att fokusera på just det negativa. Med andra ord: något man gör utan att ens tänka på det. När man väl börjat fokusera på något negativt (någon annans miner, gester, blickar, ordval med mera) blir det lätt så att man stänger ute en hel del annan information som kanske pekar på motsatsen. Kanske misstolkar man även den information man väl tar till sig som negativ när den i själva verket är neutral (eller till och med positiv). Exemplet nedan beskriver en vardaglig situation som många med social fobi förmodligen kan känna igen sig i:

Även fast han som vanligt var väldigt nervös och ångestfylld inför att hålla en kort redovisning inför projektgruppen hade Markus denna gång tagit modet till sig och bestämt sig för att inte backa ur. Eftersom rädslan att göra bort sig och framstå som dum fanns kvar satt Markus och tänkte igenom gång på gång vilka de bästa formuleringarna skulle vara innan det var dags för honom själv att redovisa. Detta innebar att han inte samtidigt kunde lyssna på vad resten av gruppen pratade om eller uppmärksamma hur gruppen betedde sig i övrigt. När det väl var dags att dra sin redovisning var Markus redan från början väldigt uppmärksam på hur kollegerna reagerade efter varje sagt ord. Skulle de reagera precis så som han fruktade? När så en av hans kolleger började se allt tröttare ut, kunde Markus inte fokusera på något annat. Kollegans minspel bekräftade ju att Markus faktiskt framstod som tråkig och dum! Att resten av projektgruppen satt tysta, vakna och intresserade till vad Markus hade att säga var inget som han kunde lägga märka till under resten av presentationen. Han hade ”fastnat” vid personen som han upplevde som negativ.

Om man hela tiden förväntar sig att se andras negativa reaktioner på det man gör är det inte heller konstigt att man också lägger sin uppmärksamhet på saker i sin omgivning som bekräftar ens farhågor. Denna selektiva, snedvridna uppmärksamhet – uppmärksamhetsbias – blir på så vis en självförstärkande vana. Varje gång man hittar det man söker efter får man en sorts kvitto på att man gjort rätt. Detta innebär att man skapar och upprätthåller en ond cirkel av bekräftelse och selektiv uppmärksamhet. Precis som alla andra innötta vanor kan denna uppmärksamhetsbias vara väldigt svår att bryta. Alla som någonsin prövat att ”inte tänka på det” vet att det är nästan omöjligt att då inte tänka på det. I de flesta fall fungerar det betydligt bättre att istället tänka på något annat, men i fallet med social fobi är det ju just svårigheten att uppmärksamma rätt sak som är ett av problemen.

Är det möjligt att bota social fobi med datoriserad uppmärksamhetsträning?

När du tänker efter kan du säkert känna igen dig i beskrivningen av att ibland uppmärksamma ”fel” saker i din omgivning. Saker som snarare stjälper än hjälper dig. Genom att på olika sätt mäta hur människor uppmärksammar saker har forskningen mycket riktigt kunnat bekräfta att människor med social fobi ofta gör just detta: de är bättre på att uppmärksamma socialt hotfulla intryck i omgivningen.

Precis på samma sätt är det för personer som har exempelvis en ormfobi. De är oftast snabbare än personer utan ormfobi att peka ut riktiga ormar, ormar på bild och plastormar. Egentligen är det inte så konstigt – ju snabbare man är på att upptäcka något hotfullt, desto snabbare kan man reagera. För våra förfäder var det ibland livsavgörande att snabbt kunna försvara sig eller lägga benen på ryggen. Det finns också studier som visar att personer som har alkohol eller drogproblem är extra bra på att identifiera sin favoritdrog i datoriserade tester. Ibland har man alltså en snedvriden uppmärksamhet för det som är potentiellt hotfullt, ibland för det som kan ge stor njutning.

Det är på liknande sätt för dig. Du upplever vissa sociala situationer som hotfulla. Faktum är att du inte skulle läsa denna text om pröva på-träningen som du genomförde i samband med din anmälan inte hade visat just att din uppmärksamhet är snedvriden mot hotfulla ansikten.

Du vore dock inte den första att ställa dig frågande till hur träning av uppmärksamheten ska kunna bota social fobi och hur detta skulle kunna gå till. Kortfattat uttryck innebär uppmärksamhetsträning att du tränar på att uppmärksamma andra saker i din omgivning än det negativa som bekräftar dina rädslor. På engelska kallas uppmärksamhetsträning för cognitive attention bias modification training (CABMT), vilket sätter fingret på vad det handlar om: att träna på att bli mer flexibel i sin uppmärksamhet och faktiskt öva bort sin uppmärksamhetsbias.

Även om själva konceptet vid en första anblick kanske inte framstår som särskilt trovärdigt, finns det numera en hel del forskning som pekar mot att uppmärksamhetsträning kan vara en mycket effektiv behandling mot social fobi. En av de första studierna på området kunde visa mycket imponerande siffror: över 50% av dem som genomgick träningsprogrammet hade inte längre kvar sin social fobi-diagnos.

Även om du bestämmer dig för att programmets fördelar överväger kostnaden i tid och engagemang så kanske du tvivlar på att det verkligen kommer att fungera för dig. Vänta med din bedömning tills du har gett detta program en chans! Många tidigare deltagare i liknande studier har känt samma sak, men det som tycks vara gemensamt för ett gott resultat är attityden ”varför inte?”. Kanske har du tidigare provat andra behandlingsprogram utan framgång, men just uppmärksamhetsträning har du förmodligen inte stött på tidigare. Med tanke på den stora potentiella vinsten – varför inte pröva? Vi håller med om att träning varje dag i två veckor – följt av nio veckor av KBT – är en väldigt stor investering i tid och energi. Men en sak som du bör ha i åtanke är att du förmodligen lägger ned lika mycket tid och energi på att hålla din sociala ångest i schack.

Uppmärksamhetsträningen som du skall genomgå bygger alltså på det vetenskapligt bekräftade fenomenet att människor med social fobi tenderar att omedvetet och ofrivilligt lägga mycket uppmärksamhet vid socialt hotfulla intryck i omgivningen. Datorprogrammet som du kommer att använda varje dag i två veckor framöver är tänkt att hjälpa dig med just detta: att bli mer flexibel och kunna rikta uppmärksamheten mot rätt sak – mot det i din omgivning som du inte riskerar att tolka som hotfullt och/eller obehagligt.

 

KBT på Internet och dess problem

Sverige var tidigt ute med forskning kring internetbaserad kognitiv beteendeterapi (”nät-KBT”) och vi bakom denna nya studie kan anses tillhöra den internationella auktoriteten vid behandling av spelberoende, depression, men framför allt när det gäller ångeststörningar (Andersson, 2009; Andersson et al., 2008). Nät-KBT bygger på att patienten går igenom ett strukturerat pedagogiskt program, ofta med ett behandlingssteg i veckan. Antalet veckor varierar mellan de olika problemområdena, men gemensamt är att huvuddelen av behandlingen är ”en bok på internet”. Det vill säga förhållandevis läskrävande. En annan viktig komponent är att stöd från en behandlare ofta krävs för att goda resultat ska uppnås (Spek et al., 2007; Palmqvist, Carlbring & Andersson, 2007).

Metoden har visat sig ge goda behandlingsutfall – särskilt när det gäller ångeststörningar. I en grundlig metaanalys av Spek och medarbetare (2007) där 12 randomiserade kontrollerade studier med totalt 2334 deltagare inkluderades fann man stora mellangruppseffektstorlekar (Cohens d=0.96). Det tycks således som om nät-KBT har goda effekter på personers psykiska välbefinnande. Inte bara på symtomnivå, utan även andra aspekter så som minskat undvikande och förhöjd livskvalitet (Carlbring et al., 2005).

Ett problem med nät-KBT, särskilt när det gäller social fobi, är att andelen högutbildade försökspersoner har varit siginfikant högre än i normalpopulationen (Carlbring et al., 2006). Det finns således anledning att misstänka att denna behandling har störst effekt hos en välmotiverad grupp, med god vana att ta till sig texter och applicera den inhämtade kunskapen på ett abstrakt plan. Detta är potentiellt ett problem då Statistiska centralbyrån (SCB, 2007) redovisar nedslående siffror med en ökade andel av befolkningen (16-84 år) som aldrig läser en bok. Andelen män som aldrig läser böcker har ökat från 22 procent till 31 procent sedan början av 1980-talet. Särskilt uttalat är det hos manliga ej facklärda arbetare, där hela 46 procent aldrig läser böcker över huvudtaget. Än så länge har nät-KBT studierna inte haft tillräckligt stora deltagarantal för att kunna uttala sig om huruvida utbildningsnivå eller läsfrekvens påverkar utfallet, men det inte orimligt att anta.

Även om man inte har dyslexi, och är van att läsa, så kan personer som inte har svenska som modersmål hamna i ett språkligt utanförskap. I Sverige fanns det enligt SCB vid årsskiftet 2007/2008 totalt 7,251,275 myndiga medborgare. Av dessa var 1,115,579 utlandsfödda. Ett rimligt antagande är att flertalet av dessa 15% av befolkningen inte har svenska som modersmål vilket eventuellt gör dem mindre lämpade för denna typ av behandling. Detta då den ställer stora krav på förmågan att ta till sig text, och att via skrift uppfatta och förstå små nyanser i språket. Detta eftersom kommunikationen med, och återkopplingen från, terapeuten sker just via skriven text. I ett försök att komma runt dessa hinder har Nader Amir i USA (medarbetare i den nya studien) provat att tillämpa modern kognitionsforskning (den så kallade ”probe detection task”) vid generaliserad social fobi.

I ett pilotprojekt har Amir (2009) testat att träna personer med generaliserad social fobi att via ett speciellt datorprogram lära sig att rikta sin uppmärksamhet bort ifrån hotfulla stimuli. Detta står i kontrast till traditionell kognitiv beteendeteapeutisk teori som menar att god behandling främst uppnås genom att man genom exempelvis beteendeexperiment gradvis exponerar sig för det hotfulla och får nya erfarenheter. Dessa erfarenheter utmanar och påverkar sedan hur man tolkar och reagerar i situationer man tidigare uppfattat som hotfulla.

Det förbluffande är att Nader Amir i sitt pilotförsök, som är publicerat i tidskriften Journal of Consulting and Clinical Psychology, fått mycket goda resultat. Detta utan att man använt ångestväckande exponering, utan endast ett datorträningsprogram. Totalt randomiserades 44 personer, i denna dubbelblinda studie, till att genomgå ett av två datorträningsprogram. Hälften av personerna i behandlingsgruppen, jämfört med endast 14% i kontrollgruppen, uppfyllde inte längre kriterierna för social fobi. Effektstorleken var Cohens d=1.59, vilket är bättre än medelvärdet för vanlig KBT ansikte-mot-ansikte (Taylor, 1996). Detta efter att endast ha deltagit i 8 stycken 20-minutersträningspass fördelade på 4 veckor. De goda resultaten visade sig också stå sig vid 4-månadersuppföljningen.

Praktiskt gick det till så att båda grupperna fick se ett plustecken, som skulle vara fixeringspunkt, under 500 millisekunder (ms). Därefter visades två ansiktsuttryck från samma person under 500 ms. Ansiktsbilderna är standardiserade och väletablerade (Matsumoto & Ekman, 1989). Ibland var den övre bilden neutral, medan den undre uppvisade den grundläggande emotionen avsky (”disgust”). Därefter presenterades antingen bokstaven ”E” eller ”F”. Uppgiften för patienten var att så snabbt som möjligt klicka på höger eller vänster musknapp beroende på vilken bokstav som presenterades. Skillnaden mellan betingelserna var att i den verksamma behandlingsarmen så byttes det neutrala ansiktet ut mot E/F (”probe”) i 80% av fallen, medan det i kontrollbetingelsen var balanserat och av försökspersonen uppfattades som slumpmässigt. Detta gjorde att de olika typerna av ansiktena i kontrollbetingelsen inte skvallrade om var E/F skulle dyka upp. Med andra ord kan man säga att de i den aktiva behandlingsarmen belönades om de riktade sin uppmärksamhet bort ifrån det hotfulla, och mot det neutrala.

Den teoretiska vinklingen bakom vår nya studie vilar på informationsprocessteori och de uppmärksamhets- samt undvikandeprocesser som man funnit vid social ångest (Amir, Foa, & Coles, 2000; Andersson, Westöö, Johansson, & Carlbring, 2006; Baron, & Kenny, 1986; Clark & McManus, 2002; Clark, 2004; Yiend, & Mackintosh, 2004). Denna omfattande forskning gäller dels selektiv uppmärksamhet mot sociala hot (exempelvis arga ansikten), men även undvikande av sociala stimuli, även på en preattentiv nivå (Amir, Foa, & Coles, 2000). I en av våra egna studier fann vi belägg för att uppmärksamhet mot sociala hotord i ett sk Stroopparadigm påverkades av när i informationsbearbetningen en respons skulle avges (Andersson et al., 2006). Närmare bestämt fann vi en facilitering av responsen inför hotord när den skedde via en manuell respons (tangentryckning). Flera forskare menar att informationsprocesser spelar en central kausal roll vid social ångest, och att behandling därför skulle kunna riktas mot dessa processer (Clark, 2004). En begynnande forskning har även prövat om direkt träning av uppmärksamhet kan påverka symptom, vilket har kommit som en följd av den experimentella grundforskningen (Yiend, & Mackintosh, 2004).

ANKNYTNING TILL ANNAN FORSKNING

Enligt kognitiva teorier kring ångeststörningar är personer med social fobi överuppmärksamma på socialt hotfulla stimuli (Clark, 2001; Clark & Wells, 1995; Hofmann, 2007; Rapee & Heimberg, 1997). Det finns mycket som styrker den kognitiva modellen, och som talar för att socialt ångestfyllda individer är extra uppmärksamma på socialt hotfull information så som tecken på ogillande från andra (Mogg, Philippot, & Bradley, 2004; Pishyar, Harris, & Menzies, 2004; Veljaca & Rapee, 1998). Denna selektiva uppmärksamhet på hot kan bidra till att vidmakthålla social ångest genom att underlätta processandet av negativ social information på bekostnad av positiva sociala tecken – man har ett negativt filter, eller ”mörka glasögon” på sig, när man ser och tolkar världen. På detta sätt riskerar den ensidiga uppmärksamheten att höja ångesten och därigenom ytterligare negativt snedvrida sociala händelser. Dessutom förhindras diskonfirmering av ångestfyllda antaganden då undvikanden ofta förekommer (Clark, 2001; Hofmann, 2007; Rapee & Heimberg, 1997).

Forskning visar å ena sidan att personer med social ångest har en selektiv uppmärksamhet kring tecken på sociala hot (t ex ilska eller avsky) i jämförelse med neutrala stimuli (Mogg & Bradley, 2002; Mogg et al., 2004; Pishyar et al., 2004). Å andra sidan finns studier som inte kunnat identifiera någon sådan selektiv uppmärksamhet, eller att man faktiskt undviker hotande stimuli under vissa betingelser (till exempel parat med hushållsföremål; Chen, Ehlers, Clark, & Mansell, 2002). Vidare så visar andra studier att uppmärksamheten inte är riktad mer effektivt mot hot, utan snarare att ångestfyllda individer har speciella svårigheter att skifta uppmärksamheten bort från hot när de väl har noterat ett hot (Amir, Elias, Klumpp, & Przeworski, 2003; Fox, Russo, Bowles, & Dutton, 2001).

Sammantaget så visar det att bilden är komplex när det gäller grundläggande uppmärksamhetsprocesser, och pekar på att det förmodligen finns multipla delkomponenter när det gäller fenomenet uppmärksamhet, och som kan påverka det emotionella processandet (Fan, McCandliss, Sommer, Raz, & Posner, 2002; Weierich, Treat, & Hollingworth, 2008, Posner, 2008).

Weierich och medarbetare (2008) har föreslagit att skillnaderna i litteraturen kring ångest och uppmärksamhetsriktningen kan förenas om man betänker att man använt olika paradigm för att mäta uppmärksamhet. Exempelvis menar man att experiment med dot probe (MacLeod, Mathews, & Tata, 1986) talar för att personer med social fobi är extra uppmärksamma på hot, medan den modifierade Posner cueing task (Posner, 1980) talar för att de fördröjer avbrytandet av uppmärksamhet vid potentiellt hotfulla stimuli. Man fastnar vid det hotfulla och har svårt att orientera uppmärksamheten bort (Amir et al., 2003; Fox et al., 2001). Enligt Weierich et al. (2008) visar detta att det är viktigt att bena ut subkomponenterna för att förstå hur patologisk ångest utvecklas och vidmakthålls.

En annan fråga som är av betydelse är riktningen i sambandet mellan ångest och uppmärksamhet. Kognitiva modeller för ångest menar att den selektiva uppmärksamheten på hot är kausalt involverad i vidmakthållandet av patologisk ångest. Detta kausala samband är dock nästan helt oprövat då man förlitat sig på sambandsstudier (Bögels & Mansell, 2004). Det mest direkta testet på kausalitet är att randomisera personer till olika betingelser där man experimentellt manipulerar uppmärksamheten. Om den kognitiva modellen, som stipulerar att uppmärksamhet riktad mot hot ökar ångsten, då borde uppmärksamhetsträning även kunna minska ångest. Det är detta vi ville testa.

 

Den nya studien

Datorprogram som syftar till att träna bort uppmärksamhetsbias hos personer med social fobi har visat mycket lovande resultat när de sker i laboratoriebaseradestudier. Men när samma program administrerats via internet har effekterna varit mycket blygsamma.

För att förstå dessa motstridiga resultat har vi undersökt den modererande och medierande rollen  uppmärksamheten har. Vi undersökte om det var någon skillnad mellan att bara utföra uppmärksamhetsträningen å ena sidan och att dessutom lägga till en extra dimension nämligen att framkalla arousal precis innan träningen satte igång. Vi jämförde även uppmärksamhetsträning med

KBT på internet med behandlarstöd. Totalt inkluderades 79 personer med social fobi. Resultaten visade att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de två aktiva grupperna. Intressant nog visade sig en högre uppmärksamhetsbias ge en större förbättring.

 

Länk till ny artikel: Kuckertz, J. M., Gildebrant, E., Liliequist, B., Karlström, P., Väppling, C., Bodlund, O., Stenlund, T., Hofmann, S. G., Andersson, G., Amir, N., & Carlbring, P. (2014). Moderation and Mediation of the Effect of Attention Training in Social Anxiety Disorder. Behaviour Research and Therapy, 53, 30-40. [doi: 10.1016/j.brat.2013.12.003]

Referenser:

  • Amir, N., Beard, C., Burns, M., & Bomyea, J. (2009). Attention Modification Program in Individuals With Generalized Anxiety Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 28-33.
  • Amir, N., Beard, C., Taylor, C., Klumpp, H., Elias, J., Burns, M., & Chen, X. (in press) Attention Training in Individuals with Generalized Social Phobia: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
  • Amir, N., Najmi, S., Bomyea, J., Burns, M. (in press). Disgust and angry faces in social anxiety. Journal of Cognitive Psychotherapy
  • Amir, N., Elias, J., Klumpp, H., & Przeworski, A. (2003). Attentional bias to threat in social phobia: Facilitated processing of threat or difficulty disengaging attention from threat? Behaviour Research & Therapy, 41, 1325-1335.
  • Amir, D., Foa, E. B., & Coles, M. E. (2000). Implicit memory bias for threat-relevant information in individuals with generalized social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 109, 713-720.
  • Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and Therapy, 47(3), 175-180.
  • Andersson, G., Bergström, J., Buhrman, M., Carlbring, P., Holländare, F., Kaldo, V., Nilsson-Ihrfelt, E., Paxling, B., Ström, L., & Waara, J. (2008). Development of a new approach to guided self-help via the Internet. The Swedish experience. Journal of Technology and Human Services, 26, 161-181.
  • Andersson G., Carlbring, P., Holmström, A., Spartan, L., Furmark, T., Nilsson-Ihrfelt, E., Buhrman M, & Ekselius L. (2006). Internet-based self-help with therapist feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 677-86.
  • Andersson, G., Bergström, J., Buhrman, M., Carlbring, P., Holländare, F., Kaldo, V., et al. (2008). Development of a new approach to guided self-help via the Internet. The Swedish experience. Journal of Technology in Human Services 26, 161-181.
  • Andersson, G. (In press). Using the internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and Therapy.
  • Andersson, G., Westöö, J., Johansson, L., & Carlbring, P. (2006). Cognitive biases via Internet: A comparison of Web based and standard emotional Stroop tasks in social phobia.Cognitive behaviour therapy, 35, 55-62.
  • Baker, S. L., Heinrichs, N., Kim, H. J., & Hofmann, S. G. (2002). The Liebowitz Social Anxiety Scale as a self-report instrument: a preliminary psychometric analysis. Behaviour Research and Therapy, 40, 701-715.Baron & Kenny, 1986.
  • Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. . Journal Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182
  • Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety. Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 893-897.
  • Berger, T., Hohl, E., & Caspar, F. (In press). Internet-based treatment for social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology.
  • Bögels, S. & Mansell, W. (2004) Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia: Hypervigilance, avoidance and self-focused attention. Clinical Psychology Review, 24, 827–856.
  • Carlbring. P., Brunt, S., Bohman, S., Richards, J. C., Öst, L.-G., & Andersson, G. (2007). Internet vs. Paper and Pencil Administration of Questionnaires Commonly Used in Panic/Agoraphobia research. Computers in Human Behavior, 23, 1421-1434.
  • Carlbring, P., Furmark, T., Steczkó, J., Ekselius, L., & Andersson, G. (2006). An open study of Internet-based bibliotherapy with minimal therapist contact via e-mail for social phobia. Clinical Psychologist, 10, 30-38.
  • Carlbring, P., Gunnarsdóttir, M., & Hedensjö, L., Andersson, G., Ekselius, L., & Furmark, T. (2007). Treatment of social phobia from a distance: A randomized trial of internet delivered cognitive behavior therapy (CBT) and telephone support. British Journal of Psychiatry, 190, 123-128.
  • Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., et al. (2005). Treatment of panic disorder: Live therapy vs. self-help via the Internet. Behaviour Research and Therapy, 43(10), 1321-1333.
  • Chen, Y. P., Ehlers, A., Clark, D. M., & Mansell, W. (2002). Patients with generalized social phobia direct their attention away from faces. Behaviour Research and Therapy, 40, 677-687.
  • Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Biological Psychiatry, 51, 92-100.
  • Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope & F. R. Schneier (Eds.), Social Phobia. diagnoses, assessment and treatment (pp. 69-93). New York, NY: Guilford Press.
  • Clark, D. M. (2001). A cognitive perspective on social phobia. In R. Crozier & L. E. Alden (Eds.), International handbook of social anxiety: Concepts, research and interventions relating to the self and shyness. (pp. 405-430). United Kingdom: John Wiley & Sons.
  • Clark, D. M. (2004). Developing new treatments: on the interplay between theories, experimental science and clinical innovation. Behaviour Research and Therapy, 42, 1089-1104.
  • Fan, J., McCandliss, B. D., Sommer, T., Raz, A., & Posner, M. I. (2002). Testing the efficiency and independence of attentional networks. Journal of Cognitive Neuroscience, 14, 340-347.
  • Frisch, M. B., Cornell, J., Villanueva, M., & Retzlaff, P. J. (1992). Clinical validation of the Ouality Of Life Inventory: A measure of life satisfaction for use in treatment planning and outcome assessment. Psychological Assessment, 4, 92-101.
  • First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (1997). Structured clinical interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
  • Fox, E., Russo, R., Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold visual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology: General, 130, 681-700.
  • Furmark, T., Carlbring, P., Hedman, E., Sonnenstein, A., Clevberger, P., Bohman, B., Eriksson, A., Hållén, A., Frykman, M., Holmström, A., Sparthan, E., Tillfors, M., Nilsson Ihrfelt, E., Maria Spak, M., Eriksson, A., Ekselius, L., & Andersson G. (in press). Bibliotherapy and Internet delivered cognitive behaviour therapy with additional guidance for social anxiety disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry.
  • Furmark, T., Tillfors, M., Stattin, H., Ekselius, L., & Fredrikson, M. (2000). Social phobia subtypes in the general population revealed by cluster analysis. Psychological Medicine, 30, 1335-1344.
  • Gueorguieva, R., & Krystal, J. H. (2004). Move over ANOVA: Progress in Analyzing Repeated-Measures Data and Its Reflection in Papers Published in the Archives of General Psychiatry. Archives of General Psychiatry, 61(3), 310-317.
  • Guy, W. (1976). Clinical Global Impressions. In ECDEU Manual, US Dept of Health and Human Services (pp. 217-222). Rockville, MD: NIMH.
  • Hofmann, S. G. (2007). Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: A comprehensive model and its treatment implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36, 195-209.
  • Hofmann, S. G., Schulz, S. M., Meuret, A. E., Moscovitch, D. A., & Suvak, M. (2006). Sudden gains during therapy of social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 687-697.
  • MacLeod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 15-20.Matsumoto & Ekman, 1989
  • Mattick, R. P., & Clarke, J. C. (1998). Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36(4), 455-470.
  • Mogg, K., & Bradley, B. P. (2002). Selective orienting of attention to masked threat faces in social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 40, 1403-1414.
  • Mogg, K., Philippot, P., Bradley, B. P. (2004). Selective attention to angry faces in clinical social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 113, 160–165.
  • Newell, D. J. (1992). Intention-to-treat analysis: Implications for quantitative and qualitative research. International Journal of Epidemiology, 21(5), 837-841
  • Nich, C., & Carroll, K. M. (2002). ‘Intention to treat’ meets ‘missing data’: Implications of alternate strategies for analyzing clinical trials data. Drug and Alcohol Dependence, 68(2), 121-130.
  • Palmqvist, B., Carlbring, P., & Andersson, G. (2007). Internet-delivered treatments with or without therapist input: does the therapist factor have implications for efficacy and cost? Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 7, 291-297.
  • Pishyar, R., Harris, L, & Menzies, R. (2004). Attentional bias for words and faces in social anxiety. Anxiety, Stress, & Coping, 17, 23-36.
  • Posner, M. I. (1980). Orienting of attention. Quarterly of Journal of Experimental Psychology, 32A, 3-25.
  • Posner, M. I. (2008). Measuring alertness. Annals of the New York Academy of Science, 1129, 193-199.
  • Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756.
  • Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319-328. Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27(1), 1-9.
  • Svanborg, P., & Åsberg, M. (1994). A new self-rating scale for depression and anxiety states based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 21-28.
  • Thorndike, F. P., Carlbring, P., Smyth, F. L., Magee, J.,Gonder-Frederick, L., Öst, L.-G., & Ritterband, L. M. (2009). Web-based Measurement: Effect of Completing Single or Multiple Items per Webpage. Computers in human behaviour,25, 393-401.
  • Tillfors, M., Carlbring, P., Furmark, T., Lewenhaupt, S., Spak, M., Eriksson, A., Westling, B., & Andersson, G. (2008). Treating university students with social phobia and public speaking fears: Internet delivered self-help with or without live group exposure sessions. Depression and Anxiety, 25, 708-717.
  • Titov, N., Andrews, G., & Schwencke, G. (2008). Shyness 2: treating social phobia online: replication and extension. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42, 595-605.
  • Titov, N., Andrews, G., Schwencke, G., Drobny, J., & Einstein, D. (2008). Shyness 1: distance treatment of social phobia over the Internet. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42, 585-594.
  • Veljaca, K. A., & Rapee, R. M. (1998). Detection of negative and positive audience behaviours by socially anxious subjects. Behaviour Research and Therapy, 36, 311-321.
  • Weierich, M. R., Treat, T. A., & Hollingworth, A. (2008). Theories and measurement of visual attentional processing in anxiety. Cognition and Emotion, 22, 985-1018.
  • Yiend, J., & Mackintosh, B. (2004). The experimental modification of processing biases. In J. Yiend (Ed.), Cognition, emotion and psychopathology: Theoretical, empirical and clinical directions (pp. 190-210). Cambridge: Cambridge University Press.