Den senaste tiden har man kunnat läsa om hur psykisk ohälsa ökar i samhället och hur vårdbehovet därmed växer. Depression är idag en av de mest förekommande sjukdomarna och innebär, förutom det mänskliga lidandet, stora kostnader för samhället. Hur vi ska möta detta vårdbehov är en av vår generations stora utmaningar och ställer höga krav på utvecklingen av kostnadseffektiva behandlingar.
Psykologisk behandling har bland annat visat sig vara effektivt vid behandling av depression. Däremot vet vi att alla inte blir bättre och att en del individer förblir obehandlade. Internetbaserad självhjälpsbehandling kan vara ett kostnadseffektivt alternativ för vissa då den har potential att nå ut till individer som ännu inte fått eller på grund av exempelvis stigma inte sökt hjälp. Medan forskare kontinuerligt har kunnat visa positiva effekter av internetbaserad självhjälp för depressioner råder det fortfarande ambivalens vid implementering inom sjukvården.
Sedan länge vet vi att negativa effekter förekommer vid psykoterapi. Att människor kan bli sämre upptäckte man redan år 1971. Etablerad psykologisk behandling ger ofta goda resultat, men förutom gruppen som svarar bra på behandling finns ytterligare två. Dels de som inte upplever någon förbättring alls, dels de som faktiskt försämras. Man har i studier sett att mellan 3% och 14% erfarar ökade symtom efter behandling. Frågan är då om internetbaserad självhjälp, i alla fall för vissa, skulle kunna vara ännu skadligare eftersom de personliga mötena med behandlaren ofta är bortrationaliserade.
Då nästan ingen forskning har undersökt potentiellt negativa effekter av internetbaserad psykologisk behandling var målet med vår nya studie, som precis accepterats för publicering i tidskriften Psychological Medicine, att undersöka just detta med eventuell försämring. Vi gjorde detta med den så kallade IPDMA-metoden. IPDMA står för individual patient data meta-analysis. Det är en ny och avancerad typ av metaanalys där man samlar in all originaldata från tidigare gjorda studier och jämför de med varandra (detta kan jämföras med traditionella metaanalyser som endast använder ihopklumpade medelvärden och standardavvikelser från de ingående studierna). Vi identifierade relevanta studier rörande internetbaserad behandling av depression. Därefter kontaktade vi författarna och bad om att få ta del av all data. Sammanlagt inkluderades 18 studier från ett flertal olika länder och antalet deltagare som utgjorde underlaget för analysen var i dessa sammanhang stort (2079 patienter).
Resultatet visade, föga förvånande, att risken för försämring under behandlingstiden var signifikant lägre hos gruppen som fick behandling än hos kontrollgruppen (oftast väntelista). Ungefär 3,6% erfor en försämring, vilket kan jämföras med 3% – 14% som observerats i sedvanlig psykoterapi. Det enda som visade sig moderera effekten på försämring var utbildning. Risken för försämring var signifikant högre hos gruppen med lägre utbildning (detta går också i linje med vår tidigare studie som visade att yngre män, med låg utbildningsnivå var överrepresenterade bland de som hoppade av internetbaserad behandling).
Vår nya studie bekräftar alltså att vissa personer faktiskt kan erfara en försämring. Huruvida den faktiskt beror på internetbehandlingen eller andra orsaker i personens liv är ännu oklart. Glädjande är dock att siffran än relativt liten, men problemet med personer som försämras under behandlingens gång måste tas på stort allvar.
Eftersom utbildning var den enda faktor som signifikant modererade risken för försämring är det viktigt att ta notis om detta när en individuell rekommendation ska ges till en enskild patient passar för internetbehandling eller inte. Dock gäller detta på gruppnivå så bara för att en person inte har hög utbildning behöver det inte betyda att internetbehandling är lönlöst. Det önskvärda är att varje patient i samråd med sin behandlare kan välja den behandling som den unika individen skulle ha störst nytta av. Faktum är att vi i patientgruppen med lägre utbildning kunde se att majoriteten blev bättre. För varje individ som blev sämre var det 9,4 deltagare som blev bättre. En förklaring skulle kunna vara att vissa individer med lägre utbildning erfar svårigheter att förstå behandlingsmodulerna, då de flesta självhjälpsmanualer kräver en vana att ta till sig text och arbeta på mycket egen hand. Detta arbetssätt skulle då kunna öka dessa vissa individers hopplöshet.
Vi vet idag relativt lite om vad som modererar negativa effekter av psykoterapi och därmed är kunskapen begränsad när det gäller att förebygga försämring vid behandling. Denna studie visar att internetbaserad självhjälpsbehandling inte medför en ökad risk för försämring utan snarare innebär en lägre risk. Samtidigt bör man vara medveten om att utbildning kan påverka effekten av behandling, vilket bör vara underlag vid implementering och utformning av internetterapi i sjukvården.
[ Sammanfattat av Tobias Landström ]
Läs artikeln i sin helhet:
Ebert, D.D., Donkin, L., Andersson, G., Andrews, G., Berger, T., Carlbring, P., Rozental, A., Choi, I., Laferton, J. A. C. D., Johansson, R., Kleiboer, A., Lange, A., Lehr, D., Reins, J. A., Newby, J., Perini, S., Riper, H., Ruwaard, J., Sheeber, L., Snoek, F. J., Titov, N., Ince, B. Ü., Van Bastelaar, K., Vernmark, K., van Straten, A., Warmerdam, L., & Cuijpers, P. (2016). Does Internet based guided-self-help for depression cause harm? An individual participant data meta-analysis on deterioration rates and its moderators in randomised controlled trials. Psychological Medicine, 46(13), 2679–2693. doi:10.1017/S0033291716001562