En reviderad version av Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) släpptes
nyligen på den internationella marknaden. Det har inte gjorts några omfattande
förändringar i kriterieuppsättningarna. Inte heller har appendixdiagnosernas
status förändrats, eller några nya störningar eller undergrupper
introducerats. Det finns dock en del klart intressanta modifieringar. Utgivaren
(American Psychiatric Association; APA) rättfärdigar denna nya utgåva på
flera sätt. Huvudargumentet är att leva upp till målsättningen att hålla
informationen i takt med tiden. Det har onekligen bedrivits mycket forskning
sedan 1992, när litteraturgenomgången för den fjärde utgåvan slutfördes.
Denna reviderade upplaga speglar den senaste utvecklingen inom respektive
diagnos. Detta främst genom att texterna tillhörande varje diagnos har
uppdaterats och i vissa fall utökats. Tanken är att den omarbetade utgåvan
ska tjäna som en övergång mellan den tidigare utgivna fjärde versionen och
den i framtiden tänkta femte upplagan. APA har betraktat DSM-IV som ett
undervisningsverk och speciellt då den beskrivande text som följer med
respektive kriterieuppsättning. I den nya utgåvan har förbättringarna
ytterligare höjt bokens utbildningsvärde.
Revideringsarbetet tycks ha varit mödosamt och tungrott med
telefonkonferenser, utkast till förändringsförslag, återkoppling, genomgångar
och slutligen godkännande av APA. Detta för att konsensus skulle kunna nås
och för att förvissa sig om att inga felaktigheter skulle smyga sig in i detta
högt ansedda referensverk. Det krävande arbetet har dock givit god utdelning
med en rad förändringar, inklusive rättelser av sakfel samt ändringar av
ordföljd för att förbättra tydlighet och öka förståelsen. Generellt kan sägas
att de största omarbetningarna har varit koncentrerade till de delar som
beskriver speciella kulturella och könsspecifika kännetecken, prevalens,
sjukdomsförlopp, heriditet respektive kliniska laboratoriefynd. Instruktionerna
för bedömning enligt den globala funktionsskattningsskalan (GAF) har även förbättrats
markant. Bland annat ingår en fyrstegsmetod för att minimera risken att förbise
viktiga delar i en GAF-bedömning.
För de störningar
som vanligen diagnostiseras hos spädbarn, barn eller ungdomar är de två
viktigaste förändringarna, enligt vår mening, de gjorda för Aspergers
syndrom och Tics. Texten till Aspergers syndrom har genomgått en
omfattande omarbetning och syndromet beskrivs nu mer utförligt. Detta eftersom
den faktamängd som fanns tillgänglig vid introducerandet av diagnosen i DSM-IV
var starkt begränsad. Det enligt APA problematiska kriteriet ("C") för
ticsstörningar, "Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad
funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden", har tagits
bort. Vad gäller autistiskt syndrom betonas svårigheter med pragmatiska
aspekter av språk, vilket är särskilt relevant vid diagnostisering av välfungerande
personer. Dessutom har man givit fler och bättre exempel på begränsade,
repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen, rutiner och manér.
När det gäller konfusioner, demenser samt minnesstörningar
och övriga kognitiva störningar är den mest betydande justeringen förmodligen
bytet av diagnostiska koder och tillägget av text rörande den artövergripande
överföringen av prioninfektioner vid demens beroende på Creutzfeldt-Jakobs
sjukdom.
För psykiska störningar med somatisk grund har ett oavsiktligt fel vid
konverteringen mellan DSM-III-R och DSM-IV rättats till, vilket nu medger att
en person som lider av Alzheimerdemens och som därefter utvecklar förändringar
i personligheten, ges en komorbid diagnos av personlighetsförändring på grund
av Alzheimerdemens.
Beträffande schizofreni
och andra psykotiska syndrom har introduktionen uppdaterats för att betona att
psykotiska symtom inte nödvändigtvis är grunddrag i syndromen eller att
syndromen inte behöver ha en gemensam etiologi.
I texten som tar upp förstämningssyndrom har ett helt nytt exempel på bipolärt
syndrom UNS lagts till. Detta för att förtydliga att personer med kronisk
dystymi, som också besväras av enstaka hypomana episoder inte uppfyller
kriterierna för vaken dystymi (eftersom hypomana episoder förekommer) eller
cyklotymi (eftersom de hypomana episoderna är allför sällsynta).
I
avsnittet med ångestsyndrom finns några intressanta uppdateringar som
behandlar panikattacker, paniksyndrom och tvångssyndrom.
Texten som beskriver tre typer av panikattacker har uppdaterats för att klargöra
utlösande faktorer, sambandet mellan typ av attack och vissa ångestsyndrom
samt differentialdiagnoser. När det gäller paniksyndrom har texten om
relationen mellan panikattacker och potentiella utlösande stimuli uppdaterats.
Listan på associerade allmänna medicinska tillstånd har utökats. Avsnittet
med differentialdiagnoser har också breddats och inkluderar nu situationer där
personen inte kan identifiera vad som utlöser en panikattack (t ex kognitioner
eller fysiologiska symtom som liknar de som förekom vid tidpunkten för den
traumatiska händelsen vid posttraumatiskt stressyndrom). Rörande tvångssyndrom,
har information beträffande komorbiditet med andra psykiska störningar
uppdaterats. Det har även tillkommit betydligt mer information om barn med tvångssyndrom.
Vid dysmorfofobi,
i avsnittet med somatoforma syndrom, har kroppsbyggnad och muskulatur lagts till
i listan av olika utseendefixeringar.
Den introducerande texten till sexuella störningar och könsidentitetsstörningar
har utökats för att klargöra definitionerna av begreppen könsidentitet, könsdysfori
(gender dysphoria) och sexuell orientering.
I avsnittet om anorexia nervosa har mer information lagts till om
komorbiditet med personlighetsstörningar och siffror för prevalens hos män. Förhållandet
mellan anorexia nervosa och bulimia nervosa har klargjorts ytterligare.
Angående sömnstörningar har texten om narkolepsi utökats för
att klargöra att vissa symtom (såsom hypnopompa och hypnagoga hallucinationer
samt sömnparalys) även förekommer hos personer med normal sömn. Beträffande
dyssomni UNS har två kända sömnstörningar som finns med i "the
International Classification of Sleep disorders”
nu inkluderats i DSM-IV-TR. Dessa två sömnstörningar är ”restless
legs syndrome”
och ”periodic
limb movements”.
Vid personlighetsstörningar betonas att prognosen är god för många
personer med borderline
personlighetsstörning,
i motsats till vad åtskilliga kliniker anser. Förhållandet mellan tvångsmässig
personlighetsstörning och ångestsyndrom (särskilt tvångssyndrom) redogörs
för mer utförligt.
Slutligen har det gjorts förändringar i flera av appendixen, t ex har
appendix E, F och G uppdaterats för att överensstämma med förändringar i
kodningen i ICD-9-CM[1].
I jämförelse med den tidigare utgåvan känns denna mer luftig. En
anledning skulle kunna vara att typsnitt och teckenstorleken är något
modifierade. En annan att man i vissa fall inte har valt att bryta tabeller mitt
i utan istället lämnat sidor halvfulla för att påbörja tabellen på ny
sida. Följden av detta, tillsammans med en större textmassa, är att denna
reviderade utgåva är 57 sidor längre än föregångaren.
Att på egen hand hålla sig uppdaterad inom forskning som rör samtliga
DSM-IV diagnoser är en omöjlig uppgift. Denna överskådliga sammanfattning av
de mest framstående forskarna inom respektive område ger därför både tillförlitlig
och lättillgänglig information om alla diagnoser. Med sin uppdaterade och utökade
text är DSM-IV-TR ett utmärkt referensverk och den här revideringen
rekommenderas därför varmt.
Per
Carlbring
Marie Söderberg